本文作医院肾病科吴广礼
根据“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告”的定义，难治性高血压是指在使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍高于/90mmHg（1mmHg=0.kPa）的情况。但难治性高血压并不意味着是不能控制的血压，包括应用3种以上降压药物控制仍不能达标的血压。需要注意的是，难治性高血压的诊断需要排除以下因素：（1）依从性差造成的假抗药性高血压（包括饮食、生活方式和服药依从性）；（2）内分泌和血管因素造成的高血压以及白大衣高血压。由于大部分流行病研究缺乏定义难治性高血压的关键元素（如药物剂量、依从性，缺乏病因学评价，多数使用动脉血压监测），所以主要是指看上去治疗抵抗的高血压（aTRH），因此难治性高血压的真正患病率并不清楚，接受治疗的高血压患者中aTRH的患病率为0.5%～14.0%。在普通人群，只有50%诊断为aTRH的患者需要合适的降压药治疗，其余40%为白大衣高血压或因为服药依从性差而导致的高血压。CKD与难治性高血压对于难治性高血压需要积极寻找继发因素，主要包括原发性醛固酮增多症、肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征和慢性肾脏病（CKD）。其中，CKD是难治性高血压最主要的原因，其发生难治性高血压的风险是非CKD患者的2.9倍。CRIC研究纳入例CKD患者，其中42%发生aTRH；透析前CKD患者（肾小球率过滤＜45ml/min）难治性高血压的患病率是33%，而透析后患病率高达90%。CKD患者死亡的主要原因是心脑血管事件，而高血压是心血管疾病患者死亡的独立危险因素，难治性高血压患者心血管事件是血压控制良好的透析患者的4倍，因此控制难治性高血压对于透析患者意义深远。治疗难治性高血压的发病机制并不完全清楚，有多种因素参与，因此治疗包括改善生活方式、去除干扰因素和继发因素、联合多重药物降压以及肾脏去神经。首先要保持良好的心态、合理的营养，戒烟、戒酒、戒焦躁，限制水盐摄入，控制钾、磷。在此基础上，寻找可能引起血压升高的诱发因素并积极去除。（1）维持水钠平衡维持水钠平衡是控制高血压的基本措施。对于透析患者，必须加强透析超滤，控制透析间期体质量增长，争取干体质量达标；对于传统透析不能完全纠正的透析患者的代谢异常，在过去的10年里夜间透析逐渐兴起。尽管尚未达成共识，但观察性研究和对照试验发现夜间透析可更好地控制血压、减少降压药物使用。（2）用药原则ABCD如果经过充分透析后血压仍不达标，应采取以利尿剂为基础的多种降压药物联合应用，药物治疗原则按照ABCD原则：A：血管紧张素转换酶抑制（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；B：β受体阻滞剂；C：钙离子拮抗剂；D：利尿剂并且应该根据患者的具体情况和药物的代谢和动力学选择合适的降压药物。对于高肾素及高交感活性的患者，多选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（包括ACEI、ARB）和β受体阻滞剂；对于容量增加以及循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统水平低下的患者多选择钙离子拮抗剂和利尿剂；对于肥胖患者，应增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的剂量，收缩压升高为主或老年患者应用钙离子拮抗剂。（3）MRB盐皮质激素受体拮抗剂（MRB）近年来在难治性高血压的治疗中备受