提到高血压合并低血钾，大家最先想到的应该就是原发性醛固酮增多症。当然，继发性醛固酮增多症、表象性盐皮质激素过多综合征、Liddle综合征等也可以引起血压升高及血钾偏低。在本期内容中，我们将讨论一例由进食糖果引起高血压合并低血钾，这到底是怎么一回事呢？我们一起往下看。
作者：*磊
单位：医院心内科
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病例摘要患者为51岁男性，否认高血压病史，因腹痛3天，纳差、呕吐、腹泻1医院急诊科。自诉近期有口干、多饮，但是无多尿及四肢乏力症状。
查体：血压/62mmHg，余生命体征平稳，腹部柔软，无压痛及反跳痛。
实验室检查：K+2.6mmol/L（3.5–5.0mmol/L），Na+mmol/L（-mmol/L），HCO3-34mmol/L（22–30mmol/L）。
以“腹痛、低钾血症”收住入院，予补液、静脉补钾对症治疗。1天后，患者腹痛症状消失，复查K+2.8mmol/L（24小时补充K+mmol，计算得氯化钾约7.5g），测量血压仍发现收缩压在mmHg以上。
结合患者高血压、低血钾、碱中*表现，怀疑醛固酮增多症的可能性大，予以血清醛固酮、肾素活性、皮质醇化验及腹部CT检查。同时追问病史，发现患者近期每天大量服用一种名为JellyBeans的糖果，即BlackLicoriceFlavoredJellyBeans（甘草味黑色果冻豆，详见图1，每天服用约50粒），甚至住院期间仍在服用。
因此，考虑患者低钾血症、高血压可能是由大量服用甘草后引起的假性醛固酮增多症所致，建议患者停止食用甘草味果冻豆，同时予以每日50mg螺内酯对症治疗。
图1甘草味黑色果冻豆
化验结果回报：肾素活性0.02ng/L/s（平卧位0.2-0.86ng/L/s；立位0.44-2.06ng/L/s），醛固酮83pmol/L（-pmol/L），随机皮质醇nmol/L（65-nmol/L）。
腹部CT结果回报：未发现肾上腺明显异常。
患者要求出院，予以每日mg螺内酯和5mg阿米洛利带药后出院，出院前K+3.2mmol/L，血压/89mmHg。
患者出院后未再食用果冻豆糖果，几天后抽血化验K+升至6.1mmol/L，血压降至/86mmHg，停用螺内酯和阿米洛利。10周（停利尿药9周）后再次抽血化验，K+4.2mmol/L，肾素浓度13.6ng/L（5-60ng/L），立位醛固酮pmol/L（83-pmol/L）。
甘草对血压和血钾有哪些影响？在国外，甘草已被广泛用于甜点、糖果、烟草、口香糖、茶叶等食品中。由于果冻豆糖果（Jellybeans）在欧美国家是一种非常受欢迎的糖果，为了迎合人们的不同口味，甘草味果冻豆糖果应运而生。
关于服用含有甘草类物质的食物或药物（主要成分为甘草酸）后产生不良反应的报道不断出现，如水钠潴留或低钾血症、高血压等，严重者甚至可发生横纹肌溶解、周期性瘫痪、高血压脑病、心脏骤停等。
一项荟萃分析详细探讨了持续摄入甘草后血压和血钾的关系。该荟萃分析共纳入18项研究，例健康志愿者。纳入标准为每天口服mg以上甘草酸的前瞻性研究。
结果表明，长期服用甘草酸制剂后，收缩压平均升高5.45mmHg（95%CI3.51～7.39），舒张压平均升高3.19mmHg（95%CI0.10～6.29），血钾平均降低0.33mmol/L（95%CI-0.42～0.23），肾素活性平均降低0.82ng/(ml*h)（95%CI-1.27～-0.37），醛固酮平均降低.24pmol/L（95%CI-.65～-.83）。
图2甘草酸摄入与收缩压（a）和舒张压（b）关系的森林图
同时，该研究发现，每日摄入甘草酸剂量与收缩压和舒张压之间存在显著线性相关，但与血钾、肾素活性、醛固酮之间无显著线性相关。
图3甘草酸剂量与收缩压（a，r2=0.55P=0.04）、舒张压（b，r2=0.65P=0.01）、肾素活性（c，r2=0.30P=0.31）、醛固酮（d，r2=0.13P=0.78）、血钾（e，r2=-0.58P=0.08）的线性相关性
在健康志愿者中，长期服用甘草制剂尚可引起血压升高、血钾降低。那么，若本身就有高血压、低钾血症的患者长期服用甘草制剂会出现什么后果呢？不难想象，此类患者将持续存在顽固性高血压、难以纠正的低血钾等情况，同样，出现严重并发症的几率也会极大增加。
甘草引起高血压、低血钾的机制1.抑制糖皮质激素的生物转化
正常情况下，皮质醇在II型11β羟类固醇脱氢酶（11β-HSD2）作用下被氧化生成无活性的皮质素。
皮质醇与醛固酮类似，能够与肾脏内的盐皮质激素受体结合，共同参与肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥维持体液和电解质平衡的作用，但是这种作用相对于醛固酮而言偏小（图4a）。
图4甘草引起假性醛固酮增多症的机制图
由于甘草酸能够抑制11β-HSD2的活性，若长期大量摄入甘草制剂，可使皮质醇浓度远高于醛固酮，导致皮质醇在与盐皮质激素受体结合中占主导地位，从而引起水钠潴留、血钾降低、血压升高，并抑制肾素和醛固酮合成、分泌（图4b）。
一般持续食用甘草3-10天即可引起水钠潴留、血压升高，2周内血压升高达到最大值。停用甘草后，甘草酸抑制11β-HSD2效应可能会持续2-4周。
2.抑制前列腺素、组胺的生物合成与释放
甘草酸及其衍生物可明显抑制脂肪氧合酶和环氧化酶活性，从而抑制前列腺素的合成；此外，还可抑制组胺的合成与释放。由于舒张血管的活性物质减少，血管阻力增加，因而血压升高。
3.直接发挥盐皮质激素样活性
甘草酸的化学结构与皮质激素很相似，其本身也可与盐皮质激素受体结合，直接发挥盐皮质激素样活性。
此外，甘草酸还协同增强其他糖皮质激素的生物活性，加强肾小管对钠和水的重吸收。随着钠和水分布异常，钾从细胞外转移到细胞内，使细胞内外钾浓度发生变化时，就会出现低血钾。
甘草引起的假性醛固酮增多症，应如何处理？在国外，甘草摄入引起的假性醛固酮增多症常因进食含有甘草的甜品，国内则主要是服用或静脉输入甘草及甘草酸制剂的中成药。该病一经确诊，只要及时停用甘草制剂，合理补钾，使用醛固酮拮抗剂，以及采用降压等对症治疗，一般预后良好。
在予以补钾、醛固酮拮抗剂治疗期间，应密切