奥美沙坦酯24小时降压效果显著，是隐匿性高血压患者理想选择。
临床上诊断高血压多以诊室血压作为判断血压水平的依据，不足以反映患者一段时间内的平均血压以及血压变异情况，而隐匿性高血压是指在诊室偶测血压/90mmHg，而诊室外或24小时动态监测血压≥/85mmHg，因为诊室血压总是正常，容易被漏诊，且伴有靶器官损害。有研究显示，在高血压前期的患者中，隐匿性高血压的患病率高达58%。因此，控制24小时动态血压是预防、控制隐匿性高血压的重要举措。10月16日，医院心内科副主任医师冮洪生，通过实际的临床病例分享与我们一起探讨了隐匿性高血压、白大衣高血压诊治（结合病例）。一起参加互动的还有华中科技大学同医院心内科主任医师宋玉医院心内科主任医师陈江斌。
从一个隐匿性高血压并发急性心梗的病例说起患者，男，29岁；因“突发胸痛2小时”于年08月15日入院。
现病史：患者于17:00左右休息时突发胸痛不适，伴胸骨后压榨感、恶心、大汗淋漓不适，无心慌、发热、畏寒、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻、黑便，无黑曚、晕厥等症状。在家未予特殊处理，疼痛持续不缓解，由家属急送至我院，急诊行心电图提示“窦性心律，ST段弓背型抬高（广泛前壁V1-V6）HR90次/分”，以“急性心肌梗死”收入院。
既往史：否认高血压及糖尿病，否认心脏病病史。否认其它病史及药物过敏史。
查体：T36.5℃、P90次/分R18次分、BP/72mmHg，神志清楚，急性病容，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。四肢肌力正常，病理征（-）。体重90KG，身高：cm。
入院时心电图：正常窦性心律，HR次/分，左室肥厚伴复极异常。
图1：心电图检查结果
初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心梗（广泛前壁）、心功能I级（KILLIP分级）；
高血压病3级（极高危）。
急诊科及入院用药情况：
阿司匹林mgqd；替格瑞洛mg；阿托伐他汀40mgqd；泮托拉唑钠肠溶胶囊80mgivdrip；酒石酸美托洛尔25mgbid。
经与患者及家属沟通后，急诊行介入手术冠脉造影：LAD近段分出D1前病变，狭窄50%-60%，内可见大量血栓，余未见明显狭窄；LCX主干及分支未见明显狭窄。再将造影管送至右冠开口造影显示右冠主干及分支未见明显狭窄。
图2：冠脉造影结果
术后用药：替格瑞洛90mgpobid；阿司匹林mgpoqd；阿托伐他汀40mgpoqn；泮托拉唑80mgdripqd；酒石酸美托洛尔25mgbid；盐酸替罗非班静脉泵入24小时
术后心电图：
实验室检查：
心肌钙蛋白l（cTnl）：术前0.ng/mL→术后6小时cTnl50ng/ml
心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）（U/L）
血常规：白细胞（WBC）11.9×/L，中性粒细胞（N）70.6%，血红蛋白（HGB）g/L，血小板（PLT）294/L
血生化：Scr98μmol/L，K+3.92mmol/L；随机BS6.93（mmol/L）
血气分析(检验)：PCO.40mmHg；POmmHg；SO.8%;
肝功能：Ast38U/L；Alt36.4U/L；凝血机制正常；
术后床边彩超（测量数据仅供参考）：（平卧位扫查）
升主动脉不宽，主肺动脉不宽，各房室大小正常。左室前壁、心尖部壁，前间隔室壁活动减低，余瓣膜形态、活动尚可。室间隔与左室后壁不厚，二者呈逆向运动。心内结构未见连续中断。心包腔内未见积液，EF:51%。
彩超结论：节段性室壁活动失常（夜间急诊超声所见有限，建议必要时大B超室复查）。
病情变化：经治疗后患者症状缓解，无胸闷、胸痛等不适。T36.5℃、P70次/分、R16次/分、BP/72mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
8-7周后ECG：
寻找危险因素：确诊高血压（8.18）
降压药的应用：奥美沙坦酯20mgpoqd，酒石酸美托洛尔25mgbid。
复查冠脉造影：LAD近段内前巨大血栓消失，未见明显狭窄；LCX主干及分支，未见明显狭窄。
血压控制情况（8.27）：
患者未诉明显不适，查体P64次/分BP/82mmHg，神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。办理出院。
在该病例的治疗中，医生在确诊高血压后，制定了针对心梗及高危心血管风险的综合治疗方案：使用了针对心梗的酒石酸美托洛尔25mgbid，及控制高危心血管风险药物——ARB，奥美沙坦酯20mgpo。
隐匿性高血压需重视，平稳控压是关键隐匿性高血压可根据血压升高的时段分为单纯白天高血压（≥/85mmHg）、单纯夜间高血压（≥/70mmHg）、单纯清晨高血压（≥/85mmHg）、白天+夜间24小时高血压（≥/80mmHg）。
有研究显示，隐匿性高血压的患者颈动脉斑块的发生率相较于正常血压增加了13%，而SURGE研究显示，清晨血压达标率显著低于诊室血压达标率（图3）。在《Hyprtnsion》的一项研究中则显示，夜间血压升高可显著提高心血管和全因死亡风险。
图3：SURGE研究图
因此，良好的隐匿性高血压筛查方法及防治对策十分重要。对于筛查方法，首先可通过动态血压监测，反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异。其次可通过家庭自测血压，可以反映数日、数周甚至数月、数年的血压的长期情况，评价血压的长时变异。
对于隐匿性高血压的防治对策，早期诊断、正确治疗是关键。中国高血压指南中强调，应长期、平稳、有效控制血压。在药物选择方面应选择而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压和晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生，同时治疗心血管危险因素，保护靶器官。
奥美沙坦酯——隐匿性高血压患者的理想选择在众多降压药物中，ARB凭借其强效平稳降压的优势，获得了各国高血压指南的一致推荐。年，Fabia等人在降压幅度比较的荟萃分析中发现，奥美沙坦24小时降压幅度优于其他6种ARB。
图4：服用不同ARB后24小时内收缩压及舒张压变化
Smith研究及Brunnr研究均显示，奥美沙坦酯可平稳降压，24小时血压达标率高。Honst研究显示，奥美沙坦酯可助力清晨及夜间家庭血压达标（图5、图6）。
图5：服用奥美沙坦酯片16周后清晨家庭血压达标
图6：服用奥美沙坦酯片16周后夜间家庭血压达标
此外，OLIVUS延长研究显示，服用奥美沙坦酯4年，主要心脑血管事件下降24%；而ARBBENIFIT研究则显示，服用奥美沙坦酯的心脑血管事件发生率显著低于另外几种ARB药物。
TIME互动时间Q1：入院诊断极高危的依据在哪里？其他的危险因素情况如何？
靶器官损害即为极高危，肥胖抽烟是危险因素冮洪生副主任医师医院心内科在入院诊断时，对于合并靶器官损害的患者，都可以定义为极高危。上文的病例中，患者是年轻的冠心病、ST段抬高型心梗的患者，在29岁就出现这样的情况可能的危险因素包括肥胖、吸烟、活动较少等。肥胖及抽烟可能造成血脂升高、血管痉挛等情况，引起动脉粥样硬化，最后导致血栓的形成。
隐匿性高血压需