射血分数降低的心衰（HFrEF）患者常合并肾功能恶化（WRF），从而使患者预后不佳。在院外应该如何处理HFrEF患者的肾功能恶化情况？本文从以下四方面进行了总结。
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肾功能恶化与急性肾损伤的鉴别
WRF是指心衰患者在住院后任何时间较入院时的基线血肌酐水平升高25%或0.3mg/dl以上。其与急性肾损伤（AKI）的定义类似，但在时间上更为宽泛，且常用于心衰领域肾功能异常的描述。
年，Ronco提出心肾综合征（CRS）。其中的Ⅰ型和Ⅱ型患者均为心内科常见类型，Ⅰ型为AKI，病情相对危急；Ⅱ型为WRF，病情进展相对较慢，易被临床忽视。
02
HFrEF患者发生WRF的原因及预后
（1）健康人群和心衰患者中的肾功能演变
GFR随着年龄的增长而下降。
◆在健康人群中，eGFR平均每年下降约为0.6-1ml/min/1.73m2。
◆GFR快速下降主要与高血压、糖尿病、肥胖、蛋白尿及利尿剂应用等因素相关。
◆相关研究发现，心衰患者发展为慢性肾病（CKD）及出现GFR快速下降的可能性均更高。
◆GISSI-HF报告显示，心衰患者的GFR平均每年下降2.57ml/min/1.73m2，且心衰本身与eGFR明显下降独立相关。而eGFR的较快下降可带来较高的不良事件风险。
（2）HFrEF患者发生WRF的原因
HFrEF患者发生WRF的常见原因，如下图所示。值得注意的是，不仅充血可导致慢性心衰患者发生WRF，脱水也会导致WRF的发生，而后者往往是过度利尿的结果。
除此之外，利尿反应不佳及利尿过度均增加WRF的发生率。
（3）合并WRF的心衰患者常常预后不佳
一项纳入8项心衰临床研究的荟萃分析（例）显示，例（25%）心衰患者发生了WRF，且这些患者的死亡率和住院风险均更高。同时研究表明，基线肾功能受损的患者更易发生WRF。
此外，PROTECT的事后分析显示，充血评分≥3分组的WRF患者出院后30天全因死亡或心血管/肾脏再住院的风险比充血评分≤2的WRF患者高49%。在出院后90天全因死亡率也有类似的趋势，但无统计学意义；提示充血可进一步加重WRF的不良预后。
然而，并非所有心衰患者的肌酐增加均提示预后不良，通常还需要结合患者的临床状态进行综合评估。肾功能恶化但心衰临床状态改善的患者可能存在“假性WRF”，对心衰死亡风险的影响不大。因此，准确识别“真性和假性WRF”，针对不同心衰状态，给予相应治疗，可能更有利于患者的整体预后。
03
如何评估心衰患者的肾功能？
HFA/ESC发表的《心衰患者肾功能评估（贯穿心衰始终）的立场声明》推荐，心衰患者每次就诊时均应进行肾功能评估，这有助于：
更好地了解CRS的病理生理；
更好地启动、调整、维持心衰药物的治疗方案；
明确是否存在全身性疾病或合并单独的肾病；
对患者的不良结局进行危险分层；
此外，肾脏功能评估不仅是对GFR的评估。很多实验室及影像学手段也有助于识别心衰患者功能性及结构性的肾脏损伤。
（1）生物标志物
尽管目前出现了许多新型肾脏生物标志物，但在临床实践中的用途有限。这些新型肾脏生物标志物有助于确定心血管疾病风险，但不能指导治疗。
血肌酐和尿素氮的循证证据相对较多，血清肌酐在心衰患者对WRF的诊断、治疗和预后评估中均具有一定的价值。因此，血肌酐和尿素氮仍是目前心衰指南唯一强烈推荐的肾脏生物标志物。
（2）肾脏超声
肾脏超声检查可检测肾脏大小及异常（心衰患者CKD的患病率较高，该检查具有一定价值）；
在肾功能突然下降时可通过肾脏超声排除尿路梗阻；
在起始RAAS阻滞剂后eGFR严重下降时，应通过肾脏超声进行肾动脉评估；
肾超声还可以评估肾静脉血流。持续静脉血流模式与低肾静脉压相关，而静脉压升高与不连续的肾静脉血流信号相关。
（3）重视心衰患者肾功能的基线评估
心衰立场声明推荐对每位心衰患者进行常规检查；然而，注册数据表明，仅少数患者进行了相关检查。例如，仅有13%-29%的心衰患者在开始使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）后接受了钾和肾功能的实验室评估。
推荐使用CKD-EPI方程式进行eGFR估算（ⅠB推荐，CKDKDIGO指南）；然而，在某些特殊情况下（如恶病质），基于肌酐的GFR估计可能不准确，医生可以考虑在胱抑素C基础上估算GFR。
考虑使用晨尿样本对蛋白尿和白蛋白尿进行基线评估。同时，心脏病专家应意识到某些特定心肌病存在非白蛋白尿蛋白（如淀粉样变性）。因此，在处理可能与内在的心脏疾病和肾脏疾病同时出现的特定系统性疾病时，还应考虑进行尿沉渣分析。
（4）心衰患者肾功能的监测
《中国心衰指南》指出，心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期院外管理是非常必须的。指南推荐：
根据患者情况制定随访频率和内容，心衰住院患者出院后2-3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。
优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，患者病情不稳定时，需进行药物调整和监测，并适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为1-2个月1次。
随访内容包括：①监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质；②神经内分泌拮抗剂是否达到最大耐受或目标剂量；③调整利尿剂的种类和剂量等。
04
HFrEF院外WRF的处理
WRF发生的原因与预后密切相关。因此，HFrEF患者院外发生WRF时，应仅以下处理：
应仔细寻找WRF的可逆因素，对于有明确原因的WRF，可采取有效的针对性治疗；
在血液浓缩或降压治疗中发生的WRF，多由肾前性因素所致。纠正诱因后肾功能可较快改善，预后通常较好；
疾病或药物相关的急性肾小管坏死、急性间质性肾炎等肾实质原因导致的WRF，预后相对较差；
在使用RAAS抑制剂治疗心衰时，若合并WRF，需明确原因，停药并非改善预后的最佳方法。
门诊HFrEF患者WRF的其他原因及处理
（1）避免使用损伤肾功能的药物
某些心衰治疗药物可能会通过损伤肾小球功能和/或增加钠亲和力导致心衰加重：
NSAIDs主要作用于传入小动脉上，增强后者肾抵抗，从而导致RBF和GFR的降低；
不建议HFrEF患者在ACEI基础上使用ARB或直接肾素抑制剂，以免增加WRF和高钾血症风险；
不建议使用噻唑烷二酮治疗心衰患者的糖尿病，以免加重钠潴留；
目前，在心衰患者中限钠的重要性仍存在争议，但指南建议通过稳定的饮食摄入钠，且不超过6g。
（2）RASS抑制剂的使用
中国心衰指南给出了关于RASS抑制剂使用和肾功能监测的意见，如下表所示。
ESC指南对HFrEF患者使用ACEI/ARB给出了如下建议：
检查肾功能和电解质。
从低剂量开始；在社区中，应在不少于两周的时间间隔内将剂量增加一倍。可耐受时，可加快住院或密切监测患者的剂量增加。
应以目标剂量为目标，不能到达时应以最高耐受剂量为目标。
在开始治疗后1-2周和末次剂量滴定后1-2周，应重新检测血生化（尿素氮，肌酐，K+），此后每4个月检测血生化。
在很少的情况下必须停止ACEI/ARB治疗，若停止治疗，临床情况可能恶化。在停止治疗前应征求专家意见。
专业的心衰护士可以协助对患者进行教育、随访、生化监测和调整剂量。
WRF伴高钾血症：
在ACEI治疗后，尿素氮、肌酐、K+可能会升高；如果增幅很小且无症状，则无需采取措施。肌酐高过基础值50%或umol/L(3mg/dl)/eGFR25mL/min/1.73m2均可接受；
K+增高范围在≤5.5mmol/L是可以接受的；
如果尿素、肌酐或K+过度升高，考虑停用伴有肾*性的药物（如NSAIDs）和其他K+补充剂或保钾药物（氨苯喋啶和阿米洛利），如果没有充血征象，降低利尿剂剂量；
如果在调整伴随药物治疗后，肌酐或K+的升高幅度仍高于上述水平，则ACEI/ARB的剂量应减半，并在1-2周内复查血生化。如果效果仍不明显，应寻求专家意见；
如果K+升高至5.5mmo/L或%或肌酐升高umol/L（3.5mg/dL）/eGFR20mL/min/1.73m2，应停用ACEI/ARB并寻求专家意见；
应连续监测血生化，直到血K+和肌酐达到平稳状态。
（3）MRA的应用
RALES研究提示，HFrEF合并WRF时应用MRA可使患者获益，但高血钾风险升高。
中国心衰指南给出了MRA使用和肾功能监测相关的推荐，如下表所示。
ESC指南对HFrEF患者使用MRA给出了如下建议：
检查肾功能和电解质（特别是钾）情况；
以低剂量起始（25mgqd），考虑在4-8周后向上滴定；
在开始/增加剂量后的1周和4周，以及8周和12周、6、9和12个月进行监测；此后每4个月进行监测（血液化验）；
如果血钾5.5mmol/L或肌酐升至μmol/L（2.5mg/dL）或eGFR30mL/min/1.73m2，剂量减半并密切监测（血液化验）；
如果血钾升至6.0mmol/L或肌酐升μmol/L（3.5mg/dL）或eGFR20mL/min/1.73m2，立即停止MRA并寻求专家建议；
心衰专科护士可协助对患者进行教育、随访（亲自或通过电话）、生化监测和剂量滴定。
WRF和高钾血症：