全球有超过万心衰患者[1]，我国≥25岁人群中，约有万心衰患者[2]，1/6的患者在初次诊断后18个月内发生心衰加重，超过1/2的心衰患者出现加重事件后30天内再次住院[3]。心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关，因加重而反复住院的失代偿性事件日趋增加，给社会和患者家庭带来巨大的公共卫生和经济负担。
为指导我国广大临床医师早期诊治和规范化管理慢性心衰加重患者，中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会共同组织专家，根据国内外最新临床研究成果，参考相关指南，并结合我国国情及临床实践，撰写了《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识》[4]（以下简称“共识”）。共识从慢性心衰加重的定义、诊断与评估、治疗、预防和管理等方面进行介绍。
慢性心衰加重的定义
慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。
根据患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。部分慢性心衰加重患者的心衰症状和（或）体征突然加重，表现为急性心衰，需要紧急救治。症状和（或）体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗方案调整可能减少因心衰住院风险。
慢性心衰加重的临床表现
1.心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。
2.心衰合并疾病的症状和（或）体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑曚、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。
3.心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。
慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。
慢性心衰加重的临床评估
临床评估是制订治疗方案的前提和基础，应贯穿于心衰整个治疗过程中，动态观察并早期识别心衰加重非常重要。心衰的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查及功能检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的基础。
慢性心衰加重患者的管理方案
慢性心衰加重患者的管理方案包括药物治疗、非药物治疗、常见合并症的处理以及心衰加重的预防和管理四大方面。危险分层是制定管理方案的重要依据。通过确定是否存在心衰加重、评估心衰加重的病因及诱因两大方面对患者进行完整、准确的评估。共识根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，制定了与之对应的管理途径和治疗策略（图1）。
图1：慢性心衰加重患者的管理路径和治疗策略
低危患者可以在门诊接受利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂以及维立西呱等药物联合治疗。此前已有多项国内外指南推荐心衰患者应多机制早期联合治疗[5-8]。对于中、高危患者在住院或急诊治疗以及重症监护病房治疗，待病情稳定后同门诊治疗。
药物治疗
1.利尿剂
容量管理是心衰管理中的一个重要组成部分，是治疗和预防心衰加重的关键环节。有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
2.静脉血管扩张药
收缩压90mmHg（1mmHg=0.kPa）的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者（Ⅱa，B）。
3.静脉正性肌力药物
适用于低血压（收缩压90mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。
4.血管收缩药物
血管收缩药物适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，首选去甲肾上腺素维持收缩压。
5.RAS抑制剂
HFrEF患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。
6.β受体阻滞剂
临床研究已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院和猝死风险。病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
7.MRA
推荐HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上，若无禁忌证，加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险（Ⅰ，A）。
8.SGLT-2抑制剂
基于目前循证证据，对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂（Ⅰ，A）。2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2抑制剂以降低心血管事件风险（Ⅰ，A）。
9.新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
维立西呱（Vericiguat）是一种口服sGC刺激剂，可不依赖于一氧化氮（NO）的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用。
VICTORIA研究评估在近期发生心衰加重事件的慢性HFrEF患者中，维立西呱治疗组的心血管死亡或心衰住院风险较安慰剂组降低10%，且安全性与耐受性良好。
适应证：维立西呱适用于治疗慢性心衰患者（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF45%），在发生心力衰竭住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。
使用方法：起始剂量为2.5mg/d、第2周上调至5mg/d、第4周上调至目标剂量10mg/d，此后每4周对血压与临床症状进行评估。
注意事项：由于可能出现低血压，不建议将维立西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂联用。妊娠患者禁用，不推荐用于哺乳期患者。
杨杰孚教授表示，本共识推荐创新药物维立西呱用于治疗慢性心衰患者，新的作用机制给心衰患者带来新的希望，进一步改善心衰患者的临床结局。
上述提到的VICTORIA研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、全球多中心三期研究，共纳入例NYHAII-IV级、EF45％的慢性心衰成人患者，旨在评估在标准治疗背景下，维立西呱是否可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰首次住院的复合终点。
研究数据分析显示，维立西呱组主要终点的年绝对风险（ARR）显著降低4.2%，NNT=24，即每治疗24例患者能减少1例主要终点事件（图2），且耐受性良好，对血压、血钾和肾功能的影响与安慰剂组相似[9]。
图2:主要复合终点发生率
10.伊伐布雷定
适用于已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心律，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）的患者以及窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
11.地高辛
Meta分析结果显示心衰患者长期使用地高辛对病死率的影响是中性的，但可降低其住院风险。
心衰的非药物治疗
除了药物治疗，还可以通过心脏再同步化治疗、房颤的节律控制、房颤的起搏治疗以及室性心律失常的消融治疗等方法改善心衰加重患者的症状和预后。
心衰常见合并症的处理
心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别出这些疾病并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。
心衰加重的预防和管理
共识同时强调心衰加重的预防与治疗同等重要。通过识别高危因素、避免使用可引起心衰加重的药物、患者教育等措施防止心衰患者发生加重事件。
小结
新共识对心衰加重的诊断、评估、治疗以及预防等多个方面进行了详细的阐述，为广大医师提供参考，希望在临床实践中能早期识别和治疗心衰患者的病情加重，减少心衰再住院，改善心衰患者的预后。
专家简介
杨杰孚教授北京大学及北京协和医学院教授、博医院心脏中心主任中华医学会心血管病学分会副主任委员中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员中国老年医学会心血管病分会副主任委员中国医师学会心血管内科分会常务委员中国老年保健医学研究会老年心血管病分会副会长中国生物医学工程起搏学分会常务委员北京医学会心血管病分会副主任委员北京医学会起搏与电生理分会副主任委员
参考文献：
1.GBDDiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Global,regional,andnationalincidence,prevalence,andyearslivedwithdisabilityfordiseasesandinjuriesforcountries,-:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet.;():-.
2.WangH,ChaiK,DuM,etal.PrevalenceandIncidenceofHeartFailureAmongUrbanPatientsinChina:ANationalPopulation-BasedAnalysis.CircHeartFail.Oct;14(10):e.
3.JavedB，MeiY，MassimilianoAM,etal.ClinicalCourseofPatientsWithWorseningHeartFailureWithReducedEjectionFraction.JAmCollCardiol.;73(8):-.
4.中国老年医学学会心电及心功能分会,中国医师协会心血管内科分会,中国心衰中心联盟专家委员会.慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识.中国循环杂志.;37(3):-.
5.McDonaghTA,MetraM,AdamoM,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EurHeartJ.;42(36):-.
6.RosanoGMC,MouraB,MetraM,etal.Patientprofilinginheartfailurefortailoringmedicaltherapy.AconsensusdocumentoftheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurJHeartFail.;23(6):-.
7.McDonaldM,ViraniS,ChanM,etal.CCS/CHFSHeartFailureGuidelinesUpdate
efiningaNewPharmacologicStandardofCareforHeartFailureWithReducedEjectionFraction.CanJCardiol.;37(4):-.
8.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版).;11(7):1-78.
9.ArmstrongPW,PieskeB,AnstromKJ,etal.VericiguatinPatientswithHeartFailureandReducedEjectionFraction.NEnglJMed.;(20):-.
