彭洋简介 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/7562/本文共字，预计阅读需要10分钟。
11月6日，笔者在线学习第六届中国健康保障论坛第三分会场“探索慢病管理新模式”，很受启发，专门记述。本文从公共卫生、医保支付、健康险开发、医疗服务供方等视角展开。
公共卫生的视角
慢病管理具有公共卫生、健康保障内涵，事实上，我国公共卫生部门也承担了很多慢病管理。从公共卫生的视角看慢病管理的突破潜力，必须注重医保改革影响，双方意志上需要合作：首先，医保总额预付、异地就医结算对慢病管理的影响（钱去哪）；第二，慢病管理从*策保障向组织保障落实过渡（谁干事）；第三，慢病管理、健康保障覆盖更全人群、更多病种（谁获益）。
回到公共卫生促进慢病管理的优势：第一，公共卫生部门倡议并实施的专业化、信息化、流程设计，很好支持“三医联动”，提供效率保证和跟踪评价；第二，公共卫生部门视野广泛、思维束缚少，可以融合门诊、住院的发展矛盾，推动慢病管理扩围和供方体系整合；第三，借助数字工具、智能平台，公共卫生部门擅长做“线下先行渗透、线上自愿转化”慢病管理，反之亦然。
从术的层面，鉴于我国国情、社情，慢病管理全流程服务虽通常包含的长期随访、医患交流、风险评估等内容，也可根据慢病患者个体需求，有侧重地实施，把关键点抓好。从道的层面，慢病管理是否能够探索放大非营利性？第一，慢病管理的成本效益优势大；第二，慢病管理对慢病患者保证有效服务、争取高效服务；第三，慢病管理筹资来自财*、公卫、医保、商保及个人。
慢病管理业务服务特点倾向非营利，链接营利部门。以按人头付费方式为例：第一，按人头付费不是“包打天下”，以服务范围、便利程度、个性化需求来划分，具有多层次空间；第二，非营利性为主、营利性为辅，利于缓解保障不充分，更快速覆盖，并取得更深刻获益；第三，非营利性为主、营利性为辅，利于缓解保障不平衡，适应人群间需求差异，适应人口流动情况。
受疫情刺激，商业健康险已出现了与公共卫生相关的产品。回到慢病管理的非营利性特点与可营利机会，从具体场景来看：医院可以摆放产品宣传手册；商保机构还能通过互联网宣传。医生可以提供慢病管理相关的营利性服务宣传手册，但原则上不允许推销。这些尝试必然促使相关健康保险及服务产品的条款细化，也可能直接与百万医疗险、惠民保及二次开发产品完成衔接。
慢病管理服务的所有供方有义务做前瞻：筹资、服务、待遇及风险管理的关系。风险管理最是重要，也最有价值。风险管理内涵不仅“兜费用”，也是及时服务。慢病管理总是要认知、处理、辩证慢病与大病的联系，这是一项长期、善良的工作责任。医院不倡议甚至不允许开展全科门诊业务时，可能会出现专科医生过剩，这是非营利性慢病管理与营利部门的机会。
笔者在本部分过多地陈述营利性，其实从国际经验看，营利性质并不可怕，营利能力也不足惧。我们真正应关心的是：做好非营利性。如果单纯做不好，合理链接营利部门，做足引导要求和行为限制。非营利性、营利性并非天然是效率、公平的分界线，但笔者认为：它们虽然道不同（其实也有共性），但术相通（先动带动后动）。仅从工具层面看问题、机会，视角变得宽容。
医保支付的视角
慢病管理消耗大量医疗费用。据不完全统计，在美国慢病管理直接或间接消耗75%医疗费用。假设慢病管理价格普遍创造两倍甚至三倍的价值，这逻辑很划算。能为腾笼换鸟或者结余留用，带来些空间。解决了医保支付可以做的问题，又遇到医保支付对慢病管理怎么做、做不做的问题。
笔者突然想到：医疗服务价格改革实属最简单、直接的*策调控工具，但实现方式、路径、步骤都一时愁云难解。医保支付方式方面，按项目付费、按服务单元付费等模式，在慢病管理场景可以共存：当服务方、支付方不统一高效时，或者需方自愿选择服务方时，就采取按项目付费。
英国社区全科医生（GP）制度运行时，有三类合约：GMS（占70%）、PMS（占26%）、APMS（占2%），都是购买服务。以按人头支付为基础的复合付费方式，配套对绩效、年龄、地域、流失率等做计算调剂。这相当于鼓励万众（医生及慢病管理者）创业、大众创新。值得我们学习借鉴。与英国国情、社情、行情不同，我们可能无法直接借鉴“从历史数据找补薪酬”的做法。我们更适合从现实、现在的发展需求去看问题。
继续以医保资金支持疫苗、慢病管理为例：医保部门应从体现情怀向管好项目努力，必须看重试点、绩效，精打细算。否则简单把钱划拨、交割出去，却仍然无法考察成效，引起参保职工群众许多关切、不解。好机制带来好生态，先说清利益，再放开竞争。非营利如果低效，就要解决。
从全民医保到全民健康，不能仅催促医保盲目“大包大揽”，不能放任国民“等病严重”。《基本医疗卫生与健康促进法》虽强调坚持医疗卫生事业公益性原则，也面临多层次医疗保障的发展机遇。这不仅是费用问题，也是意识、能力问题。必须兼顾供给侧、需求侧互动，才能长期长效。
比如混业经营：医院中的医生应有机会参与营利服务。非营利性、医院都可能“挣更多钱”，都不能无底线地“挣钱”。“挣钱”这件事，即便有限，也很吸引。混业经营不是魔*，亮明几条原则，配套完善措施，不仅可以做，还能搞活做。让概念更见底，管理有实用。
比如商业保险：商业健康险向慢病管理贴合过来，探索智能保顾、带病投保，将慢病管理数据纳入核保、承保。从“保险+服务”上前探未来供需关系、水平演变的趋势。比如互联网医疗的创新热情是阻挡不住的。八方外来和尚到银川念经，相当于八条江河，刺激本地内妇儿科上线。
如从各环节辨证看医保：重视筹资大于保障，重视参保大于支付，重视待遇大于监管，重视支付大于经办，重视监管大于筹资，重视经办大于参保。
健康险开发的视角
基本医保门诊保障机制普遍现状：职工医保由个人账户与门诊特殊慢性病制度构成，即将按国家门诊共济保障制度改革统一部署建立门诊统筹；城乡居民医保由门诊统筹和门诊特殊慢性病制度保障。
在各统筹地区，*策范围内及用药范围内的费用，职工医保在职人员报销60-70%，退休人员更高一些。有部分统筹地区对各种恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、肾透析等病种执行特殊待遇*策。居民医保门诊医院等级差异化*策，*策范围内及用药范围内的报销比例70%-90%。有部分统筹地区对各病种单独设立统筹基金支付限额。福建省探索对“国谈药”门诊单列统筹。
在我国，人数排名靠前的慢病一般包括：高血压、糖尿病、冠心病、各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肝硬化、慢阻肺、门慢特殊病种。
笔者感触：第一，商保先行先试。这些地方的医保经验做法，*策与实施“少碎片化”，在做实基础上，更待做细。商保机构积极参与医保服务，使用医疗、医药服务。第二，医保经验复制。地方医保经验做法蕴含很多借鉴意义。商保不与医保竞争，要贴合，不激进。短期侧重保险，长期侧重服务购买或自建。第三，做强门诊支付。在时下医改中，这应该单独成为一个重要命题。住院支付改革是存量改革，门诊支付建设有增量内涵。且与需求侧改革、健康中国联系紧密。第四，发动医保能量。重视支付与监管，重视经办与服务，从而向待遇*策、筹资参保去赋能，实践、憧憬。第五，实事求是干事。保险与福利不同，必须有大数法则。每个病种不简单，每个地方不简单，每个案例不简单。门诊统筹水平低，还可以家庭共济，共济不够还可再缴（个人责任）。第六，解放思想干事。门诊统筹水平低，是用来买药，还是买服务？比例分配应遵循价值跟踪评价。慢病管理的支付方是谁？供方怎么选择？也有同样遵循。第七，重视大数法则。大数法则就是结余留用。前提是细化疾病特征，明确费用区间。既要坚持“不*”，也要筹资先行。也有人提倡服务先行，那么，能否并行？HMO。第八，审视保险作用。按照慢病人数排序，慢病患者数量统计已为专病治疗+专病保险圈画了任务。医保方面，待遇为先，支付为盼。商保方面，业务营收、支出、利润，意义不止于盈利。医保一贯提及织密织细网络，市场里有两张网，一张是效率网，一张是失效网，谁网罩谁？
医疗服务供方的视角
糖尿病防治在我国面临巨大挑战：流行特点是患病率高、并发症高、治疗费用高；防控现状是知晓率低、治疗率低、达标率低。
美国有万糖尿病患者，治疗费用亿美元。我国有1.14亿糖尿病患者，治疗费用亿美元。美国糖尿病患者并发症（急性心肌梗塞、中风、截肢、终末期肾病、高血压危象死亡）自年连续显著下降。
糖尿病管理的根本是行为干预。行为干预需要长期持续的教育管理支持。患者与教育者保持联系的时间是改善血糖控制唯一有效的预测因子。HbA1c每降低1%，患者与教育者保持联系的时长需要23.6小时。
慢病管理的六个核心要素：健康保健体系（基于团队协调的计划性访视）、自我管理支持；决策支持（证据支持、指南推荐的有效措施）、临床信息系统（患者个体和群体信息的注册表）、社区资源和*策（支持健康生活方式的资源）、卫生系统（注重质量）。
年11月，医院糖尿病共同照护门诊开诊。核心要素：团队式分工合作、以患者为中心、以结局为导向。强调标准的线下诊疗流程和岗位职责。初诊/年诊：医生问诊+代谢指标/并发症评估超过1小时；季度复诊：医生问诊+代谢指标/并发症评估超过20分钟。强调移动互联网+物联网的线上管理，实现全闭环管理。互联网平台为医护高效管理患者提供全方位服务，在线下、线上之间打造高效、成熟的标准化流程闭环。强调多学科、连续性的糖尿病全程管理，由数据驱动流程和策略改进，包括管理指标、过程指标、结局指标三个体系。
初步测算：采取医院糖尿病共同照护模式，门诊额外每年每例服务60分钟；线上额外每年每例服务分钟；每年额外花费元。在美国，其医疗机构的共同照护模式的院外线上管理，可用CPT代码收取服务费用。在国内，深圳市对慢病电子长处方的收费标准30元/次，对健康管理服务的收费标准50元/月，智能穿戴设备远程监测收费标准80元/日，专科护理门诊诊查费30元/次。
北大糖尿病共同照护在全国开展，截至年9月25日，共管理糖尿病患者人，累计就诊次数次。所覆盖患者的HbA1c达标率显著提升。医院糖尿病共同照护探索与商保机构（中国人保健康、科健健康管理公司）合作模式。
笔者感触：第一，认知顺序。先学懂购买什么服务？再弄通从什么地方购买？医保部门在遴选、淘汰服务供方时总不如商保机构灵活，但威力大、潜力大。第二，实施性科学。医院糖尿病共同照护模式是实施性科学项目，也有数字疗法内涵。数字疗法虽模仿传统疗法的功能概念，却在内涵内容有时代进步。是疗法，就有疗程。慢病管理服务、共同照护的疗程概念，一是每疗程多少钱？需要定价（有调研显示，内地定价是台湾定价五分之一，是美国定价十分之一，这是否合理？可持续？）二是可持续多少个疗程。第三，推广复制。慢病管理服务内容在纵横方向会形成工作矩阵，各地方因势利导、因地制宜，必要时可以打散矩阵，抓住关键节点来发挥作用。第四，上市或非上市融资。慢病管理可以包容营利性、非营利性两类业态主体。慢病管理经营主体的成功不在于技术，在于整合资源，把管理做到位，挖掘兑现价值。第五，服务资产。服务资产是轻资产，又是不断自新的、底层的资产。不同地方、不同供方的慢病管理服务普遍做实通用部分效率，做细差异竞争效益。第六，混业经营。一千个读者心中有一千个哈姆雷特。从供方到需方，都要用好差异性、多层次。先定性（合法合理），再放量（流量变现，精确到人）。第七，精神家园。医者仁心，不是见到任何患者都收取信息剥削税。医者人心，必须与时俱进并得到合适的价值回报。第八，供方需方都认可。根据我们的国情、社情、行情，慢病管医院的医生率先出马，是适合的。
感谢周脉耕、王震、陈君、张俊清等老师对本文的启示。
笔者按：
诺华于年由汽巴-嘉基和山德士合并而成。诺华及其前身拥有年的悠久历史。
愿景是成为全球最具价值和最值得信赖的医药健康企业。诺华与全世界的患者团体合作，共同探索新方法以改善人们生活、延长人类寿命。医药健康产品组合具有明确的战略定位，即为患者带来良好的治疗效果。
企业责任是诺华经营战略的核心。
诺华制药（中国）致力于变革治疗标准，让更多患者更快地获益于突破性的创新药物，以及更好的医药健康体验。
诺华肿瘤（中国）以改善癌症及相关血液疾病患者的生活质量为己任，力争为尽可能多的患者提供更多的创新疗法以及解决方案，改善患者的疾病管理，从而成为医药行业值得信赖的领导者。
山德士（中国）是诺华集团成员，仿制药和生物类似药领域的全球领导者。我们的使命是帮助患者增加药物可及性，通过寻找新的途径，持续为全世界更多患者提供高品质、可负担的健康服务。我们的愿景是成为世界领先、最具价值的仿制药公司。山德士全球总部设于德国慕尼黑地区的霍尔茨基兴。
诺华技术运营（中国）昌平工厂于年奠基，前身是汽巴-嘉基公司在北京的合资工厂，6年成为诺华集团在华全资子公司。
诺华技术运营（中国）中山工厂位于广东省中山市火炬开发区国家健康基地，于7年底成立，厂区占地面积5万平方米，主要从事口服固体制剂和外用乳膏制剂的生产，其中口服固体制剂生产能力达6亿片/年，约等于万盒/年；外用乳膏制剂的生产能力达万支/年。
