糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管病变之一，肾血管损伤后可引起血压的升高，在肾病进展过程中又可能产生高血压，高血压又可能加剧肾脏病变，导致肾功能减退，形成恶性循环。因此糖尿病肾病合并高血压的患者需积极控制血压，目标血压为/90mmHg以下，在患者能耐受的情况下血压可降至/80mmHg以下。药师通过对一例糖尿病肾病患者的降压治疗进行分析，为临床推荐选择合理的降压药物，使患者血压控制达标。
1、病例摘要
患者，男，39岁，身高cm，体重94Kg。既往有11年的糖尿病史，吸烟10+年，平均10支／日，无饮酒嗜好，无食物药物过敏史。此次因“干渴、尿频及体重下降11+年，间断性泡沫尿1+年，视力下降1+月”入院。患者入院时四肢轻度水肿、呈持续性，伴尿急，尿量正常（约ml/d），心率次／分，血压/mmHg。入院查得肾功：Creat.9μmol/L，GFR33.4ml/min。肝功:TP45.8g/L，ALB22.32g/L。尿液分析+ACR：蛋白质PRO3+,UALB.98mg/L，ACR.39mg/gCr。糖化血红蛋白：HbA1c9.3%。临床诊断：（1）2型糖尿病并糖尿病肾病V期；（2）低白蛋白血症；（3）高血压3级，极高危。患者入院后主要对糖尿病肾病、高血压、四肢水肿进行治疗。对于血压，患者入院后立即予以苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqdpo。入院第2天，患者血压/mmHg，加用盐酸特拉唑嗪片2mgqnpo控制血压。入院第4天，患者血压/mmHg，加用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo控制血压。入院第6天，患者血压/mmHg，药师结合患者病情，考虑患者高血压与糖尿病肾病相关的可能性大，建议临床加马来酸依那普利片5mgqdpo控制血压，临床采纳。入院第9天，患者血压/86mmHg。患者住院期间因四肢水肿使用的螺内酯片、托拉噻米注射液皆具有降压作用。
2、分析与讨论
2.1分析患者高血压病因及类型
2.1.1药物因素：麻*碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、甘草等均可能导致血压升高，患者院外并未使用以上药物或其他可能导致血压升高的药物，故考虑药物因素的可能性小。
2.1.2疾病因素：
2.1.2.1原发性高血压：患者既往无高血压病史，但存在较多高血压危险因素，如体型肥胖、长期吸烟。但原发性高血压很少出现大量的蛋白尿，肾功能的减退首先从肾小管的浓缩开始，肾小球的滤过仍可在长期保持正常或增强[1]。患者目前肾功能中重度损伤，伴有大量尿白蛋白，故考虑原发性高血压可能性小。
2.1.2.2继发性高血压：患者糖尿病病史11年，长期血糖控制不佳，1年前开始出现泡沫尿，未予治疗，现视力下降，肾功能不全，存在大量尿白蛋白，考虑为糖尿病肾病V期。糖尿病肾病属于微血管病变的一种，主要表现肾小球毛细血管基底膜的损害，肾小球病变导致肾脏对水、钠的处理能力降低，导致水钠潴留，血压升高。另一方面肾小球病变导致了肾素分泌异常，RASS系统激活，血压增高。结合患者入院后甲功、皮质醇、心电图、心肌标记物、心脏彩超、下肢血管彩超等均未见异常，故考虑患者高血压为糖尿病继发的可能性大。
2.2血压控制方案的调整
由于ACEI、ARB类降压药具有潜在的独立于降压作用外的肾脏保护作用，因此，临床对于糖尿病合并肾功能不全的高血压多以ACEI/ARB类作为基础的联合用药方案应用，其效果也确切[2-4]。患者现考虑为糖尿病肾病V期，有大量蛋白尿，宜选用ACEI/ARB作为血压调节方案的基础用药，从小剂量开始，根据患者血压监测情况进一步调整。
患者目前降压方案为CCB+利尿剂+β-受体阻滞剂+α-受体阻滞剂，血压控制较差。ACEI/ARB能阻断RASS系统，降低血压同时降低尿蛋白、改善肾功能；既扩张动脉又扩张静脉，与CCB联用可抵消CCB产生的踝部水肿。ACEI和ARB的肾脏保护作用无统计学差异，但ACEI带来的最佳肾保护几率更高[5]。因此患者宜选择ACEI类降压药治疗。ACEI类药物中谷/峰比50的药物通常被认为具有较好的降压作用，其中包括膦酰基类的福辛普利和羧基类的依那普利。膦酰基类ACEI与组织亲和力低，羧基类ACEI与组织亲和力高，患者适宜选择组织亲和力高的羧基类ACEI。患者现肾功能中重度不全（Creat.9μmol/L，GFR33.4ml/min），目前的肾功能不会导致药物蓄积，当前药物也不具有肾*性，因此，药师建议加用马来酸依那普利控制血压，临床采纳。入院第9天，血压监测显示患者的收缩压控制在-mmHg，舒张压控制在75-91mmHg，患者血压控制平稳，予以安排出院。
3、药学服务
临床药师在对患者进行用药教育过程中，发现患者现在仍有吸烟的习惯，平时饮食不规律、很少运动，也不清楚自己的血糖、血压控制目标，同时对糖尿病认识存在不足。药师立即对患者进行了相应的饮食与运动教育，告诉患者血糖、血压控制不佳的危害，当前血糖、血压控制目标与监测方法，同时强调吸烟对肺和心血管的危害与戒烟的重要性。对患者进行用药教育，告诉当前治疗方案、用药目的、用法用量、注意事项、可能的不良反应及处理的方法。整理患者用药，减少服药次数，提高患者用药依从性，从而提高治疗效果。患者用药整理如下表所示:
?药师总结
通过分析患者疾病状态与血压特点评估患者高血压与糖尿病肾病相关的可能性大，分析比较ACEI类降压药的特点，为临床推荐合理的药物治疗方案并被临床采纳。经调整降压方案后，患者血压控制达标。在临床工作中，药师需要结合自身的专业特点和患者疾病的病理生理特点，才能更好的服务于临床。
参考文献：
[1]葛均波,徐永建.内科学[M].北京:人民卫生出版社,:-.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),,3(5):42-93.
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[4]上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J].中国实用内科杂志,,37(1):28-34.
[5]蔡建芳,李航.肾素血管紧张素醛固酮系统阻断剂改善慢性肾脏病患者心血管损害及预后的研究进展和临床实践[J].中华高血压杂志,,25(11):1-4.
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